LA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
IN UROLOGIA:
PATOLOGIE MALIGNE

Attualmente in laparoscopia risultano fattibili la maggior parte degli interventi urologici demolitivi e ricostruttivi, ma ciò non significa che sia l’approccio migliore per ognuno di questi; in particolare bisogna mettere dei distinguo per ciò che riguarda i tumori.
Se vogliamo prevedere quale sarà il futuro della laparoscopia in oncologia, è necessario per prima cosa valutare le indicazioni che sono oramai consolidate nei maggiori centri mondiali di riferimento.
E’ innegabile che la laparoscopia richieda elevate capacità tecniche con curve di apprendimento particolarmente lunghe e continui aggiornamenti nel campo della strumentazione e della tecnologia, ma i benefici per il paziente sono notevoli e giustificano lo sforzo.
Attualmente le indicazioni oncologiche si possono dividere in 3 grandi categorie: largamente condivise, poco diffuse, per soli “Centri Esperti”.

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
NEI TUMORI MALIGNI

INDICAZIONI largamente condivise:

• Linfoadenectomia pelvica per neoplasia prostatica
• Nefrectomia radicale per neoplasia renale
• Nefroureterectomia per neoplasia della via escretrice
• Prostatectomia radicale per tumore prostatico
  

INDICAZIONI poco diffuse:

• Nefrectomia parziale per neoplasia renale
• Linfoadenectomia retroperitoneale per neoplasia testicolare
• Linfoadenectomia pelvica per neoplasia vescicale
  

INDICAZIONI per soli “Centri Esperti”:

• Cistectomia radicale + derivazione o neovescica per neoplasia vescicale
  

LINFOADENECTOMIA PELVICA per neoplasia prostatica

L’introduzione della tecnica laparoscopica per la LAD pelvica stadiante nei tumori prostatici è dovuta a Schuessler nel ’89. Attualmente le indicazioni a tale procedura mini-invasiva, dopo un periodo di giustificato entusiasmo, si sono via via ristrette e la metodica viene riservata a casi molto particolari; la linfoadenectomia pelvica laparoscopica trova anche indicazione prima di una prostatectomia radicale eseguita per via perineale e prima di una radioterapia esterna o della brachiterapia.

NEFRECTOMIA RADICALE

Dopo la prima esperienza di Clayman nel ’90, molti centri americani ed europei hanno adottato tale procedura per i tumori renali. I risultati a lungo termine (5 aa follow-up) hanno dimostrato che la procedura è sovrapponibile a quella tradizionale a cielo aperto per quanto riguarda radicalità oncologica e sopravvivenza dei pazienti. I tempi operatori vanno dalle 1,5 alle 3 ore, la morbilità intra e post-operatoria risulta ridotta con tempi medi di ospedalizzazione di 3 gg.

I limiti di tale procedura sono i costi più elevati rispetto alla chirurgia tradizionale e una difficile curva di apprendimento.

NEFROURETERECTOMIA

Questa tecnica è sopraggiunta più lentamente rispetto alla nefrectomia per patologie benigne/maligne, sia per la minore frequenza del tumore transizionale dell’alta via escretrice, sia per le difficoltà tecniche della procedura. Vi sono diverse varianti di tecnica descritte.Uno studio multicentrico americano ed europeo (AUA 2001) ha descritto 109 nefroureterectomie per tumore transizionale con tempi operatori paragonabili a quelli della chirurgia aperta (4 ore), ospedalizzazione più breve e ridotta assunzione di terapia antalgica nel post-operatorio.

PROSTATECTOMIA RADICALE

Questo intervento viene oramai eseguito di routine in molti centri europei ed americani. Le indicazioni alla procedura sono le stesse che per la chirurgia a cielo aperto.
Nonostante un follow-up non ancora adeguato, i risultati oncologici e funzionali risultano incoraggianti.

NEFRECTOMIA PARZIALE

Un’ estensione della laparoscopia per le piccole lesioni neoplastiche renali ( £ 4 cm) è la nefrectomia parziale. Il vantaggio di questa metodica è che la neoplasia viene rimossa sotto diretta visione beneficiando della magnificazione dell’ottica e di sonde ecografiche laparoscopiche; questo consente di verificare la presenza di eventuali lesioni multifocali e la negatività dei margini mantenendo il giusto orientamento nei confronti del sistema escretore e dell’ilo renale.
I risultati descritti in letteratura hanno un follow-up da 1 a 3 anni, dimostrano una buona percentuale di sopravvivenza libera da malattia (100%), tempi operatori tra i 90-320 minuti, e ridotta ospedalizzazione del paziente. I limiti invece sono rappresentati dal tempo di emostasi e quindi di ischemia renale( con rischio di danno renale) .

LINFADENECTOMIA PER NEOPLASIA TESTICOLARE

La linfoadenectomia per neoplasia testicolare è considerata sperimentale da AUA e German Society.
La linfoadenectomia retroperitoneale laparoscopica (LRPLND) rappresenta una possibile alternativa ai protocolli di sorveglianza e all'intervento chirurgico a cielo aperto nel management del tumore non seminomatoso del testicolo in stadio clinico I. Da quando nel '92 Hulbert e Fraley hanno portato a termine la prima LRPLND, questo intervento è stato eseguito da diversi altri autori che ne hanno dimostrato l'efficacia e sicurezza. L'attuale esperienza fa supporre che la LRPLND rappresenti un'adeguato compromesso tra sorveglianza ed intervento chirurgico tradizionale, in quanto fornisce una valutazione istologica dei linfonodi retroperitoneali con ridotta morbilità.
Gli studi di confronto tra LAD chirurgica e laparoscopica hanno messo in evidenza nel secondo caso minori perdite ematiche, scarso o assente impiego di analgesici nel post-operatorio, più breve ospedalizzazione e più rapida ripresa delle attività quotidiane. Gli svantaggi sono rappresentati da una maggior durata degli interventi, con lunga curva di apprendimento; è consigliabile pertanto che questo tipo di procedura rimanga appannaggio di alcuni centri di riferimento.
La LAD per neoplasia vescicale potrebbe essere considerata a scopo stadiante nei pazienti che rifiutano la cistectomia radicale e optano per un trattamento alternativo (TCT o chemioterapia). Dal punto di vista tecnico-operativo la LAD-LAP offre la possibilità di eseguire una dissezione linfonodale sovrapponibile alla LAD chirurgica , con il vantaggio di una ridotta morbidità proprio per questo tipo di pazienti selezionati.

INDICAZIONI per soli “Centri Esperti”

La cistectomia radicale con condotto ileale o confezionamento di neovescica ileale rappresenta una tecnica complessa di nuova introduzione che necessita di casistiche più ampie e lunghi follow-up; i risultati riportati in letteratura in particolare dai Colleghi di Cleveland e di Berlino sono molto incoraggianti.
Con il migliorare della curva di apprendimento , la cistectomia radicale laparoscopica sta diventando una valida alternativa alla chirurgia tradizionale in pazienti selezionati con neoplasia vescicale localizzata alla tunica muscolare.

CONCLUSIONI

La chirurgia laparoscopica è una tecnica di chirurgia minimamente invasiva in rapido sviluppo che è progredita con una velocità solo pochi anni fa non prevedibile. Attualmente in campo oncologico numerose procedure urologiche vengono routinariamente eseguite con questa tecnica in molti Centri; tra queste sicuramente la nefrectomia radicale, la nefroureterectomia radicale e la prostatectomia radicale.
Il futuro della laparoscopia urologica in campo oncologico sarà sicuramente un processo a due stadi:

1. Lo sviluppo in centri di riferimento della chirurgia ricostruttiva e demolitiva più complessa e sviluppo di strumentazione idonea a semplificare le procedure chirurgiche laparoscopiche.
2. Lo sfruttamento da parte di altri centri delle curve di apprendimento dei primi e delle strumentazioni più idonee.